Overlap of symptoms
1.认识ADHD和注意力问题引起的学习困难
注意力缺陷多动障碍（attention deficits hyperactive disorder，ADHD），也就是人们口中常说的“多动症”，是儿童期最普遍的神经和精神发育性障碍之一。需要强调的是ADHD并不等同于多动，实际上它有三种亚型：分心型，多动型和混合型。其中分心型，尤其是在很多女性ADHD患者身上，就没有多动的行为表现。ADHD是一个有效诊断，是一种存在神经生化基础改变的疾病，与智力和懒惰无关，在医学上有明确的诊断标准。主要表现为与年龄不相称的注意力易分散，注意广度缩小，不分场合的过度活动和情绪冲动，常伴有认知障碍和学习困难。现在，人们已经发现了三个与ADHD非常相关的神经递质功能异常，包括多巴胺、去甲肾上腺激素以及又被称为血清素的5羟色胺，它们被统称为单胺能神经递质。人们以为ADHD患者是成天顽皮捣蛋、没有责任心、不控制自己行为“坏小孩”，可事实上ADHD患者只是没有办法控制自己的神经递质发放。在神经递质这件事上，其实你我都一样，没有人能完全控制自己大脑中的神经递质，只是恰好你的神经递质比较正常，这不是你的能力，而是你的幸运。ADHD作为一种影响终生的慢性障碍，常见于学龄期儿童，到了青春期有30%的ADHD症状会减轻，成年后仍然还有30%~50%的ADHD症状将会持续。根据2013年童连等人的发表的《中国儿童ADHD流行状况Meta分析》显示，我国儿童ADHD总体患病率为5.7%，男童总发病率为7.5％ ,女童总发病率为3.4％，患儿人数约为1840万。ADHD 常常还伴随着其他障碍，如学习障碍、 品行障碍、心境障碍等等。最常见的学习困难甚至曾一度作为诊断ADHD的重要依据，也是直到现在学习障碍和ADHD才被认为是两种不同的问题。10%~80%的ADHD患者都有学习障碍，差别在于你如何给学习障碍下定义。在《分心不是我的错》这本关于ADHD的畅销书中，作者写到：20世纪60年代的美国，学习障碍的分类很简单。只有一种学习障碍：愚蠢。解决的办法也只有一个：更用功。我们知道补救教学，也知道有人数学好，有人语文好，少数幸运的人二者皆行；还有些人听过阅读障碍一词，但是除此之外，我们对学习障碍一无所知。现在，我们对学习的了解与日俱增。当然，了解越多，事情越复杂。专有名词太多了，许多报告看后叫人头昏。
2.认识发展性阅读障碍：是阅读的问题，而不是注意力
最常见的，也是最常被讨论的学习困难，就是阅读障碍。根据不同定义的计算，美国有10%~30%的阅读障碍。据北京教科院的相关测试，中国大陆地区阅读障碍的发生率是10%。国际阅读障碍协会对阅读障碍的定义是这么说的：“阅读障碍是一种基于神经生物学的特定的学习障碍。它的特点是不能准确流畅地识别单词、拼写和解码能力差。这些困难通常是由语音加工的缺陷引起的，虽然阅读障碍者其它的认知能力都与常人相同，也受到良好的学校教育。阅读障碍带来的后果还包括阅读理解能力差、阅读体验缺乏从而阻碍词汇和背景知识的增长。”关于阅读和阅读障碍的神经基础研究表明，阅读障碍者的大脑在结构和功能上都和常人也有所不同。大脑的左半球有两条白质纤维——弓形束和下纵束——在阅读障碍儿童与正常儿童之间存在差异。阅读障碍儿童的FA（fractional anisotropy）值要低于正常儿童，这个数值反映了白质纤维的结构完整性更弱。同时，弓形束的直接段的FA值与语音处理技能相关，这是在不同语种的阅读中都很重要的能力，而下纵束的FA值还与字形处理技能相关，这种能力则在汉语阅读中尤为重要。白质纤维就像大脑中的高速公路，它连接了大脑皮层的各个区域，使得不同脑区之间的信息得到整合和处理。白质纤维的异常可能会干扰语言和图像在大脑中的神经传导和解读，这些干扰还会进一步使得阅读、拼字、书写出现问题。阅读障碍的白质纤维和ADHD的神经递质一样，人们没法控制自己的白质纤维结构，基因遗传和教育经验都会对此有影响，这并不是阅读障碍者自己造成的问题。阅读障碍儿童的大脑在阅读任务中的表现也和常人不太一样，下图是关于汉语阅读障碍的元分析结果。红色的小球表示了普通读者在阅读时激活强度高于阅读障碍的脑区，而蓝色小球则是阅读障碍者激活更强的区域。灰质皮层是大脑中神经元最密集也是活动最活跃的地方，灰质皮层在阅读时的激活不足，可能阻碍了阅读障碍者大脑的阅读加工。
This is adapted from the pre-peer reviewed version of the following article: Li Liu et al., 2016 Neurocognitive Basis of Dyslexia in Different Writing Systems in G. Eden edited book -The Wiley Handbook on the Cognitive Neuroscience of Developmental Dyslexia. This article may be used for non-commercial purposes in accordance with Wiley Terms and Conditions for Use of Self-Archived Versions.
ADHD的主要症状——注意力易分散、冲动以及静不下来，可以使得阅读很困难，所以会引起类似阅读障碍的现象。但是神经异常的阅读障碍和ADHD引起的阅读障碍是两种不同的异常现象。区分这个很重要，因为治疗方式不一样。前者需要我们对这些孩子进行针对阅读技能的干预训练，而后者还需要在医生指导下服用药物。这两种异常可以分别存在，也可以同时存在，根据国外研究报道ADHD共患阅读障碍患病率为20%~40%。目前国内尚缺少大样本的流行病学统计数据，但仍然可达成的共识是：阅读障碍者患有ADHD的比例比一般人高，ADHD中的阅读障碍比例也比一般人高。
3.神经多样性运动：这些问题不是人生的全部
ADHD和发展性阅读障碍，都属于“神经发育性障碍”。发育性/发展性障碍（developmental disorder）是区别于后天获得的疾病（acquired disease）来说的。发展性的障碍主要由遗传导致，在童年早期便已有症状显现，通常会一直持续伴随一生。通常随着年龄的增长，很多症状会变化且有所减轻。与疾病（disease）不同的是，疾病病因已知，并可能被治愈；而“障碍”（disorder）是一系列各个方面的症状（symptom）同时出现，病因不详，是由多种生物学因素、心理因素及社会因素单独或协同作用导致的一种综合征，所以根本谈不上“治愈”，只能针对性地减轻有害症状，并帮助患者发展一些适应技巧。不过，“神经发育性障碍”所确认的各种症状，都是属于特定领域的。症状所影响的范围也是有限的，这并不是人生的全部。我们的社会中仍然存在很多取得了较高社会成就的ADHD和阅读障碍者。而且，尽管这些人用各种不同的方式获得了社会的认可，在注意力和阅读这些特定的领域，他们还是会表现出相当的困难。神经发育性障碍群体跟所谓“正常发育”的群体确实是不同的，每一个被诊断为ADHD和阅读障碍的孩子也是不同的，这种“不同，但不比人差”（different, not less）的思想促使了一个概念的诞生 —— “神经多样性”（neurodiversity）。“神经多样性”这个概念背后的深意，其实是对传统观念的质疑：我们为什么非要将注意力放在人们做不到的事上，而不是他们能做到的呢？同时也在表明，人生并没有一种所谓“正常”的运作方式；每个人长大成人的过程都有所不同，ADHD和阅读障碍也只是众多不同发展路线中的一部分。神经多样性运动（neurodiversity movement）呼吁社会接纳各种认知与发展异于常人的少数群体 ，总会有一些孩子要走不平常的路。不需要把每个孩子都改造成“标准发展”的小孩，而是认识到每个孩子都是不同的。对于那些没能按时达到“成长里程碑”的孩子，相比强行把他们塞到不适合的路线上，我们需要做的更多是认识和接纳这种多元性。一个与此类似的情况是人们对左撇子的态度。全世界约有10%的人是左利手，历史上左撇子也曾一度被认为是一种疾病，错误，甚至是罪恶。他们被强迫“纠正”用右手写字，因为那时人们认为使用右手是儿童唯一的正确发展方式。而现在我们知道世界上就是有近10%的人跟剩下90%的人不一样，左利手和右利手也并没有什么好坏优劣之分，只是不一样。
参考文献
[1] Addis, D. R., Barense, M., & Duarte, A. (2015). The Wiley Handbook on the Cognitive Neuroscience of Memory.
[2] Su, M., Zhao, J., De Schotten, M. T., Zhou, W., Gong, G., Ramus, F., & Shu, H. (2018). Alterations in white matter pathways underlying phonological and morphological processing in Chinese developmental dyslexia. Developmental Cognitive Neuroscience,, 11-19.
[3] Wadsworth, S. J. , Defries, J. C. , Willcutt, E. G. , Pennington, B. F. , & Olson, R. K. . (2015). The colorado longitudinal twin study of reading difficulties and adhd: etiologies of comorbidity and stability. Twin Research & Human Genetics the Official Journal of the International Society for Twin Studies, 18(6), 755-761.
[4] 刘靖, & 郑毅. (2016). 《中国注意缺陷多动障碍防治指南》第二版解读. 中华精神科杂志, 49(3), 132-135.
[5] 童连, 史慧静, & 臧嘉捷. (2013). 中国儿童adhd流行状况meta分析. 中国公共卫生, 29(9), 1279-1283.
编辑｜刘丽、毛珩宇
